Evoluci贸n de la Atenci贸n Domiciliaria para adultos en cuidados paliativos de la Regi贸n de Murcia


27/06/2019

La Comunidad Aut贸noma de la Regi贸n de Murcia聽 elabor贸 e implant贸 el Plan Integral de Cuidados Paliativos en el a帽o 2007. La fase inicial se llev贸 a cabo con un despliegue de unidades m贸viles de atenci贸n domiciliaria distribuidas equitativamente en toda la Comunidad, garantizando as铆 el acceso universal a dicho servicio y con una dependencia funcional de Atenci贸n Primaria. En los a帽os sucesivos se han ido sumando tambi茅n聽 unidades de Atenci贸n Hospitalaria y Atenci贸n Pedi谩trica.

Durante estos a帽os se ha ido desarrollado el modelo recogido en dicho Plan聽 de聽 forma integrada y en sus diferentes l铆neas de actuaci贸n acordes a las propuestas que establece la Estrategia Nacional: Asistencial, Formativa, Investigadora y de Coordinaci贸n.

En la vertiente Asistencial en el comienzo, la mayor铆a de pacientes proced铆an de los servicios de oncolog铆a regionales al ser estos los m谩s sensibles y conscientes de la necesidad de dicha atenci贸n; pero cada vez m谩s los servicios de salud deben enfrentarse a la atenci贸n derivada de la cronicidad y dependencia en los adultos, debido al envejecimiento poblacional, as铆 como a la de los ni帽os afectados de enfermedades anteriormente incurables que se cronifican y precisan tambi茅n cuidados paliativos. Adem谩s asistimos a una mayor sensibilidad social hacia los Cuidados Paliativos que demandan estos servicios como 聽elemento de atenci贸n transversal en los sistemas de salud.

As铆, en nuestra Comunidad, se observa una tendencia clara ascendente en la actividad de los servicios de paliativos en los 煤ltimos a帽os, que abarca no s贸lo los cuidados de los pacientes con c谩ncer, sino tambi茅n a las personas con enfermedades cr贸nicas y聽 pron贸stico de vida limitado. Esta evidencia queda reflejada en los indicadores anuales, que en el caso de los Equipos Domiciliarios son recogidos por las 聽9 auxiliares de enfermer铆a, que a su labor habitual de soporte, acompa帽amiento y atenci贸n telef贸nica directa, a帽aden el registro de la actividad de los equipos y con ello facilitan la visibilidad de los mismos , la uniformidad y una mayor聽 coherencia.

Estos indicadores se muestran habitualmente en una de las primeras sesiones de coordinaci贸n del a帽o聽 y聽 mediante ellos podemos objetivar c贸mo es la actividad de los Equipos, c贸mo ha sido聽 en la Regi贸n en general y聽 en las 9 脕reas de Salud en particular,聽 pudiendo dar聽 idea de c贸mo mejorar en el futuro si los vemos con la perspectiva de a帽os anteriores.

Hacemos un resumen de los datos de algunos de estos indicadores de Cuidados Paliativos Domiciliarios referentes al 聽a帽o 2018:

1.Solicitudes nuevas y valoraciones totales de inclusi贸n realizadas.

Dicha solicitud se hace a los Equipos de Cuidados Paliativos Domiciliarios聽 para que realicen una valoraci贸n de la situaci贸n y de la capacidad de las familias y condiciones del domicilio para el cuidado, y para ofrecer la atenci贸n directa y coordinada con su Centro de Salud. Dicha solicitud la realizan directamente profesionales de primaria o de atenci贸n hospitalaria y tambi茅n puede hacerlo la propia familia o paciente.

Se registraron 2.219 solicitudes nuevas en total, realiz谩ndose 1.874 valoraciones de inclusi贸n.

Esta diferencia entre solicitudes y valoraciones se debe a varias 聽causas:

  • Que el paciente haya fallecido o ingresado antes de poder valorarle.
  • Que el paciente sea derivado desde 谩mbitos diferentes a la Atenci贸n Primaria. Se inicia una coordinaci贸n con su Equipo referente de Atenci贸n Primaria que contin煤a realizando la asistencia del paciente y su familia.
  • Que el propio paciente y familia no quiera la valoraci贸n de un equipo de Cuidados Paliativos.

Podemos observar diferencias llamativas entre 脕reas de Salud.聽 Ajustando a la poblaci贸n, por ejemplo, destaca el mayor n煤mero de solicitudes en el 脕rea VI聽 (Vega Media del Segura) respecto a 脕reas de poblaci贸n similar.

A su vez, estas diferencias entre 脕reas se pueden analizar para establecer si tienen relaci贸n con las caracter铆sticas demogr谩ficas de la poblaci贸n, el conocimiento y la formaci贸n en CP de los profesionales, la mayor sensibilizaci贸n de la poblaci贸n en general hacia los cuidados paliativos, etc. O lo m谩s probable, varios de estos factores conjuntamente.

 

2. N煤mero de solicitudes nuevas y valoraciones por cada ESAD.

Se observa tambi茅n gran diferencia de solicitudes y valoraciones cuando se ajustan por recurso espec铆fico domiciliario (ESAD), que como recordamos est谩 formado por m茅dico, enfermera y auxiliar de enfermer铆a. Sobre todo las 脕reas I聽 (Murcia Oeste) y VI (Vega Media) que se desv铆an manifiestamente de la media.

En esta segunda gr谩fica se hace m谩s patente lo comentado en el indicador anterior, observ谩ndose c贸mo unos聽 recursos soportan el doble de solicitudes que otros.

Esto estar铆a claramente justificado por la poblaci贸n atendida, habiendo 脕reas de Salud entre 260.000 y 280.000 habitantes (I, II, VI; con 2,3 y 2 ESADs respectivamente) y聽 entre 55.000 y 70.000 hab. (脕reas IX, V y IV; con un ESAD cada una de ellas).

El ajuste inicial para no superar los 100.000 habitantes por ESAD se ha desbordado en las 脕reas I y VI, quiz谩s por la propia tendencia de la poblaci贸n a habitar 谩reas metropolitanas. Siendo en las I y VI de 130.000 habitantes para cada ESAD y en la II a煤n se mantiene sin llegar a los 100.000.

Esta es una de las fortalezas de los Cuidados Paliativos en nuestra Regi贸n. Desde el principio se estableci贸 el acceso universal y equitativo a los mismos, independientemente de las caracter铆sticas de la poblaci贸n, fuera rural o urbana, m谩s 聽concentrada o diseminada, siempre hay un Equipo de Soporte como m铆nimo en cada 脕rea de Salud. Pero tambi茅n se ha hecho m谩s patente con el tiempo 聽que los recursos聽 actualmente no son homog茅neos, pues a igualdad de poblaci贸n, unos ESADs reciben y valoran una proporci贸n mayor de solicitudes que otros.

 

3.Porcentaje de pacientes valorados que son incluidos en programa.

De estos pacientes que se valoran, no todos son incluidos en programa espec铆fico de Cuidados Paliativos, pues los ESADs son Equipos de Soporte y no siempre la complejidad as铆 lo requiere.

Observamos que son incluidos de media un 92% de los pacientes a los que se hace una valoraci贸n por los ESADs. Vemos que son las 脕reas I (Murcia Oeste), V (Altiplano) y VI (Vega Media) las que m谩s se alejan del 100% de inclusiones.

En teor铆a, podr铆amos deducir que si tras la valoraci贸n del paciente, este es incluido en programa espec铆fico de Cuidados Paliativos, es debido a que la solicitud recibida se ajusta a los criterios de complejidad establecidos. Pero estos criterios de complejidad no tienen que ver solo con el paciente (dificultad en el manejo sintom谩tico, avance r谩pido de la enfermedad, ajustes de tratamientos frecuentes, soporte emocional complicado鈥) sino tambi茅n con las caracter铆sticas de la familia y de los profesionales que los atienden. Es de destacar este 煤ltimo aspecto, pues en aquellos casos en que el Equipo de Atenci贸n Primaria est谩 formado y presente en el proceso, llevando a cabo su funci贸n聽 de atenci贸n domiciliaria, el ESAD puede mantenerse como verdadero soporte聽 a la complejidad sin que el paciente sea incluido en programa espec铆fico de CP, teniendo el enfermo y su familia la atenci贸n paliativa que necesita independientemente del recurso que la lleve a cabo (Atenci贸n Primaria, Hospitalaria, en Residencias de Personas Mayores, Urgencias o ESAD).

 

4.N煤mero de pacientes nuevos totales que se incluyeron en programa de CP.

En el siguiente gr谩fico podemos ver que fueron 1.714 pacientes nuevos聽 los incluidos en programa, y c贸mo se desglosan en las 9 脕reas de Salud de la Regi贸n.

Podemos observar diferencias en el n煤mero de inclusiones en programa espec铆fico de CP y resulta llamativo cuando comparamos datos de 脕reas de poblaci贸n similar, por ejemplo, el n煤mero total elevado de inclusiones en 聽el 谩rea II respecto a las 谩reas I y VI.

De nuevo nos remitimos a lo comentado en la gr谩fica anterior, siendo probable que este mayor n煤mero de pacientes que se incluyen se deba a 聽factores dependientes de que haya m谩s dificultades en Atenci贸n Primaria para atender a los enfermos con necesidades de cuidados paliativos.

Por ejemplo, ausencia de atenci贸n domiciliaria por parte de algunos m茅dicos de Atenci贸n Primaria, que declinan esta atenci贸n hacia los Equipos domiciliarios aunque no exista una verdadera complejidad cl铆nica, o bien a que esta complejidad var铆a muchas veces en funci贸n de la formaci贸n de los profesionales (hay Equipos de Atenci贸n Primaria que ante casos similares solo piden soporte puntual y otros necesitan que la atenci贸n la hagan en su totalidad los recursos especializados de CP.)

 

5.Pacientes nuevos por ESAD.

Si vemos los datos ajustados por Equipo de Soporte Domiciliario, observamos que el n煤mero de pacientes nuevos por Equipo son muy elevados en las 谩reas I, II y VI, desvi谩ndose al alza de la media que es de 114麓3, con una variabilidad en el resto entre 83 y 112麓5 pacientes.

Se pone de manifiesto la desigualdad de los recursos actuales por 脕reas de Salud. Por ejemplo, ante un n煤mero similar de pacientes nuevos en estas 3 脕reas, incluso ligeramente mayor en las 脕reas I y VI, el 脕rea II dispone de 3 ESADs, mientras que las I y VI s贸lo 2 ESADs, los mismos que el 脕rea III con un n煤mero mucho menor de pacientes nuevos.

 

6.Pacientes nuevos oncol贸gicos y no oncol贸gicos.

A lo largo de los a帽os desde la implantaci贸n del Plan Integral, se observa un aumento聽 de los pacientes con enfermedades cr贸nicas avanzadas, identificados como pacientes con necesidades de cuidados paliativos, aunque a煤n el porcentaje de enfermos oncol贸gicos que se incluyen en programa de CP en nuestra Comunidad es mucho mayor.

脡sta es la tendencia general en los diferentes sistemas de salud. Desde diversos 谩mbitos se destaca la importancia de unos Cuidados Paliativos tempranos, centrados en las necesidades reales y no tanto en el diagn贸stico y pron贸stico, identific谩ndolos y ampli谩ndolos cada vez m谩s a personas con diagn贸sticos no oncol贸gicos.

En esta gr谩fica vemos que el total en nuestra Regi贸n el pasado a帽o fue 聽de 73麓5 oncol贸gicos / 26麓5 no oncol贸gicos, aunque resultan llamativas las diferencias entre algunas 脕reas, por ejemplo, en el 脕rea IV (Noroeste) este porcentaje es de 91麓8 / 8麓2 con una llamativa mayor铆a de pacientes oncol贸gicos,聽 y justo al contrario, en el 脕rea V (Altiplano) es de 58麓2/ 41麓8, igual谩ndose ambos porcentajes.

 

7.Visitas por paciente y contactos telef贸nicos.

La siguiente gr谩fica nos muestra la media mensual de visitas por paciente y los contactos telef贸nicos establecidos por 脕reas de Salud.

Observamos que la media total de visitas por paciente es de 1麓46 visitas /mes, con un n煤mero mucho mayor de contactos telef贸nicos que se elevan a 4麓52 contactos telef贸nicos establecidos por paciente y mes.

Llama la atenci贸n la desviaci贸n de la media en cuanto a contactos telef贸nicos por parte del 脕rea VIII聽 (Mar Menor) con 7麓89 por paciente y mes, y el n煤mero de visitas en el 脕rea VI (Vega Media) por debajo de 1/ paciente y mes. Esto puede estar en relaci贸n con el n煤mero elevado de solicitudes y el desajuste de ratio poblacional.

 

8.Altas en programa de Cuidados Paliativos.

Los pacientes en programa de CP pueden ser alta por varios motivos, siendo el m谩s frecuente de ellos su fallecimiento. As铆, el total de altas fue de 1.694, siendo 1.331聽 (79% de ellas)聽 por muerte. El resto pueden ser por mejor铆a o estabilidad siendo asumido su seguimiento por los Equipos de Atenci贸n Primaria, por ingreso en centros hospitalarios sin posibilidad de vuelta posterior a casa, por cambios de lugar de domicilio, etc.

Estos porcentajes son similares en todas las 脕reas, con una variabilidad entre el 70 y el 82%.

 

9.Contactos de duelo.

Es habitual contactar con la familia tras el fallecimiento del paciente. Este contacto puede ser de varias formas: mediante una visita al domicilio, por una llamada telef贸nica emitida por el Equipo o bien recibida por de parte de la familia, mediante una visita presencial de los familiares a la Unidad de CP, etc.

En muchas ocasiones hay varios contactos a una sola familia, lo cual queda reflejado en los datos totales de la estad铆stica. As铆 vemos que el total de altas por muerte fue de 1.331 en todas las 脕reas, mientras los contactos totales de duelo fueron 1.524, por tanto un n煤mero mayor que las muertes.

Hay una gran variabilidad entre 脕reas de Salud. Por ejemplo, en el 脕rea III (Lorca) hay casi 3 contactos por persona fallecida, mientras que en la II (Cartagena) se invierten los datos, pr谩cticamente solo en la mitad de muertes se contacta posteriormente. En otras 脕reas como la VI (Vega Media) hay un contacto por cada fallecimiento.

Esto se debe probablemente a que no hay una pauta establecida y un谩nime en cuanto a la atenci贸n posterior a la muerte.

 



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